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Solicitud Preliminar de Vivienda Transformacional
Información del Aplicante
Nombre De la Solicitante
*
Fecha de Nacimiento
Edad Actual
Correo Electrónico
*
IMPORTANTE: cuando envíe su solicitud, un administrador de casos le enviará un correo electrónico dentro de los tres días de trabajo. Lea este correo electrónico con atención, ya que proporciona los próximos pasos importantes con respecto a su solicitud.
Número de Teléfono
*
¿Está bien dejar un mensaje si somos dirigidos a su correo de voz?
*
Si
No
¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?
Asisti un poco a la preparatoria pero no me gradue
Graduada de Preparatoria o GED
Asisti a la Universidad
Certificado Profesional
Licenciatura
¿Cómo se enteró de la Front Door Agency ?
¿Cuántos hijos/as tiene?
1
2
3
4+
Información sobre sus hijos/as
(Indique todos los nombres, edades y arreglos de custodia de los menores)
Direccion Actual
Direccion, cuidad/pueblo, estado y código postal
Aviso Importante
Actualmente no estamos aceptando solicitudes de fuera de Nueva Inglaterra. Si no reside en Maine, New Hampshire, Vermont, Massachusetts, Connecticut o Rhode Island, su solicitud no será revisada. Si vive fuera de Nueva Inglaterra y está trabajando de cerca con una agencia de apoyo a víctimas de violencia doméstica y busca reubicarse, por favor pida a su defensor/a que se comunique con nosotros después de firmar una Autorización de Divulgación de Información para iniciar un proceso de referencia confidencial. Si no tiene una dirección física, incluya la ciudad y el estado en el que reside con mayor frecuencia.
Situación de vida actual
(Describa su situación de vida actual, incluido con quién vive, los arreglos de custodia, etcetera)
Información del Programa
Los sitios de viviendas transformacionales están ubicados solo en Nashua, NH.
He leído la declaración anterior.
¿Está lista y dispuesta a trabajar para una educación superior?
Si
No
¿Está lista y dispuesta a establecer metas y trabajar duro para alcanzarlas?
Si
No
¿Está lista y dispuesta a priorizar las relaciones saludables y buscar nuevos apoyos?
Si
No
¿Está lista y dispuesta a buscar y mantener de manera activa un cuidado infantil apropiado, de precio razonable y con licencia para sus hijos?
Si
No
¿Es víctima o sobreviviente de violencia doméstica?
Si
No
Un delito en el que existe una relación familiar, doméstica o otra relación íntima pasada o presente entre la víctima y el agresor, incluidos esposo/a, ex espos/a, novios y novias, ex novios o ex novias, padres y cualquier miembro de la familia o personas que residen en el mismo hogar que la víctima. Involucra un methoda de comportamiento abusivo en cualquier relación que es utilizada por una pareja para ganar o mantener poder y control sobre otra pareja íntima. La violencia doméstica puede ser acciones o amenazas de acciones físicas, sexuales, emocionales, económicas o psicológicas que influyen en otra persona. Esto incluye cualquier comportamiento que intimide, manipule, humille, aísle, atemoricar, aterroricar, obligar, amenacar, culpar, o lastimar a alguien.
Para tener éxito en este programa, cada participante del programa debe poder mantener una semana de 30 horas que debe incluir educación y capacitación laboral, pero también puede incluir empleo. En este punto, qué barreras te impiden o te han impedido hacer lo anterior?
Falta de educación
Relación negative
Violencia doméstica
Preocupaciones de salud mental
Problemas de transporte
Abuso de sustancias
Preocupaciones de cuidado de niños
Otro (por favor indique a continuación)
Por favor marque todos los que apliquen. Mantenga presionada la tecla "Ctrl" y haga clic para elegir más de una opción.
Otro:
La póliza contra la discriminación
*
Entiendo la declaración anterior.
La Front Door Agency, Inc. no discrimina a ningún solicitante por motivos de raza, color, religión, nacionalidad, edad, sexo o discapacidad. La Front Door Agency proporcionará adaptaciones razonables para personas con discapacidades. Se permitirán adaptaciones razonables en las reglas, póliza, prácticas y servicios para darles a las personas con discapacidades un programa igual, siempre que dichas adaptaciones no impongan una dificultad indebida a la agencia. Los solicitantes con discapacidades que deseen ingresar a nuestro programa y que puedan completar los requisitos del programa con adaptaciones razonables deben notificar al entrevistador para realizar una solicitud de adaptaciones.
Derecho a un intérprete
*
Entiendo la declaración anterior.
La Front Door Agency, Inc. reconoce que los clientes y los clientes potenciales tienen derecho a un intérprete. La agencia le proporcionará un intérprete telefónico sin costo a través de Language Line. Si necesita ayuda para completar una solicitud, comuníquese con Emily Keane al (603) 816-0280. Si se determina que usted es elegible, la Front Door Agency le brindará asistencia de interpretación a través de la Language Line para completar una solicitud y realizar una entrevista de admisión.
Envío de solicitud
*
Estoy de acuerdo.
Al hacer clic en "Acepto" y luego en "Enviar solicitud", certifico que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Por la presente también autorizo a un Técnico de Casos de la Front Door Agency a que se ponga en contacto con los propietarios, empleadores y acreedores pasados y presentes con el fin de verificar la información para mi solicitud de asistencia, así como con cualquier agencia municipal, estatal o federal que me brinde a mí o a cualquier persona en mi hogar con ayuda.
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